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中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)10月17日訊(記者 郭偉瑩) 醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國(guó)務(wù)院歷來(lái)高度重視醫(yī)保基金的安全。黨的二十大報(bào)告指出，“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”，并第一次把“安全規(guī)范”作為今后一個(gè)時(shí)期社會(huì)保障體系建設(shè)的重要目標(biāo)。

面對(duì)新時(shí)期新挑戰(zhàn)，秉承“團(tuán)結(jié)拼搏、負(fù)重奮進(jìn)、自加壓力、敢于爭(zhēng)先”的十六字“張家港精神”，張家港市在全國(guó)范圍率先引入基本醫(yī)保第三方參與監(jiān)管服務(wù)。經(jīng)過(guò)公開招標(biāo)，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司蘇州中心支公司(以下簡(jiǎn)稱“人保健康蘇州中支”)等組成的聯(lián)合體連續(xù)兩次中標(biāo)。

經(jīng)過(guò)近6年的創(chuàng)新發(fā)展，張家港市醫(yī)保基金主管部門與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等基金使用主體逐步從監(jiān)管與被監(jiān)管的相對(duì)被動(dòng)關(guān)系向理解認(rèn)同與積極配合，直至寓監(jiān)管于服務(wù)形成合力的轉(zhuǎn)變。同時(shí)，其有效模式在蘇州全市復(fù)制。四年來(lái)，蘇州市累計(jì)處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)15315家次，處理參保人員4582人次，累計(jì)查處金額(含罰款)4.47億元，向公安部門移送相關(guān)案件和個(gè)人50余件。

蘇州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，人保健康這類保險(xiǎn)公司作為第三方醫(yī)保基金監(jiān)管力量至少有三個(gè)優(yōu)勢(shì)：第一，具備醫(yī)學(xué)、信息技術(shù)、財(cái)會(huì)等符合要求的專業(yè)人員;第二，具有反保險(xiǎn)欺詐經(jīng)驗(yàn)，有相對(duì)成熟的模型和較強(qiáng)的數(shù)據(jù)分析能力;第三，具有全國(guó)性布局，有助于了解和借鑒其他地區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。據(jù)了解，人保健康在業(yè)內(nèi)第一個(gè)加入國(guó)家打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，積極協(xié)助國(guó)家醫(yī)保局建立打擊欺詐騙保舉報(bào)投訴熱線、制作打擊欺詐騙保公益宣傳片，并連續(xù)6年參與國(guó)家醫(yī)保局組織的飛行檢查。目前，人保健康在遼寧、江蘇、江西、安徽、山西、云南、陜西等12個(gè)省40多個(gè)地市協(xié)助各級(jí)醫(yī)保部門開展醫(yī)保基金監(jiān)管、飛行檢查、行風(fēng)評(píng)價(jià)等項(xiàng)目60多項(xiàng)，得到政府部門認(rèn)可。

積極引入第三方監(jiān)管服務(wù)

時(shí)間拉回到2016年，彼時(shí)，張家港市醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)快速發(fā)展，每萬(wàn)人擁有床位數(shù)、常駐人員入院率等醫(yī)療衛(wèi)生指標(biāo)均高于周邊區(qū)縣，醫(yī)療衛(wèi)生條件得到極大改善。隨之，基本醫(yī)保面臨著過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題明顯增多、醫(yī)保基金收支平衡壓力較大、醫(yī)療市場(chǎng)正常秩序被嚴(yán)重干擾等挑戰(zhàn)。

同時(shí)，張家港市醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)管人力嚴(yán)重不足。張家港市共有協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店合計(jì)800余家，分布在全市10個(gè)鎮(zhèn)區(qū)，當(dāng)時(shí)醫(yī)保經(jīng)辦部門僅有20人(其中稽查人員僅4人)，服務(wù)比例為1:52500，經(jīng)辦人力嚴(yán)重不足，難以對(duì)醫(yī)保基金實(shí)施全面有效的監(jiān)管。

在此背景下，2016年開始，張家港市醫(yī)保部門通過(guò)政府采購(gòu)，面向市場(chǎng)引入第三方監(jiān)管服務(wù)，探索基金監(jiān)管新模式，破解問(wèn)題挑戰(zhàn)。經(jīng)過(guò)公開招標(biāo)，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司蘇州中心支公司(以下簡(jiǎn)稱“人保健康蘇州中支”)等組成的聯(lián)合體中標(biāo)，每次協(xié)議期為3年。

據(jù)介紹，市場(chǎng)引入的第三方商保機(jī)構(gòu)需依據(jù)相關(guān)政策法規(guī)，對(duì)當(dāng)?shù)貐f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、協(xié)議藥店的銷售行為及參保人員的就醫(yī)行為進(jìn)行稽核監(jiān)督及服務(wù)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)第三方的監(jiān)管服務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)及監(jiān)督，并通過(guò)建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)第三方的監(jiān)管服務(wù)進(jìn)行定期考評(píng)。

截至目前，張家港市基本醫(yī)保第三方參與監(jiān)管服務(wù)，歷經(jīng)近六年、兩個(gè)周期，形成了以《基本醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)》為理論成果、“3+3”與“6+1”構(gòu)建的實(shí)踐模式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)及就醫(yī)行為不斷規(guī)范，對(duì)違法違規(guī)行為形成了高壓態(tài)勢(shì);編制了具有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的基本醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)，建立健全了醫(yī)保監(jiān)管知識(shí)庫(kù);培育了一支參與國(guó)家、省市級(jí)飛行檢查、專項(xiàng)檢查的監(jiān)管服務(wù)專業(yè)隊(duì)伍。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)管辦分離，提高監(jiān)管服務(wù)效率，助推政府職能轉(zhuǎn)變。

構(gòu)建“3+3”、“6+1”的實(shí)踐模式

據(jù)介紹，根據(jù)張家港市“三合理”審核機(jī)制、結(jié)合人保健康“三位一體”的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)稽核規(guī)程(試行)》以及張家港市醫(yī)保管理政策特點(diǎn)，張家港市醫(yī)保部門對(duì)全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)開展日常巡查、外傷協(xié)查、專項(xiàng)檢查、費(fèi)用審核、異地稽核、專家審核，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的全程監(jiān)管。

具體包括：①常態(tài)化的巡查，逐步規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為;②逐步切入外傷調(diào)查，減少套取醫(yī)保基金行為;③配合開展專項(xiàng)檢查，核查傾向性醫(yī)療違規(guī)行為;④提升費(fèi)用審核質(zhì)量，疏堵醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn);⑤審查異地就診情況，防范異地醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);⑥逐步推進(jìn)專家審核制度，提升醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量;⑦深化健康管理，融入多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)服務(wù)專業(yè)化;⑧挖掘大數(shù)據(jù)價(jià)值，發(fā)揮智能審核優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)批量審核。

同時(shí)，注重“大數(shù)據(jù)篩查+智能審核”，實(shí)現(xiàn)“靶向監(jiān)管”。在大數(shù)據(jù)篩查方面，引進(jìn)先進(jìn)的大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)“棧衛(wèi)”。該系統(tǒng)基于世界領(lǐng)先的人工智能建模技術(shù)開發(fā)而成，從數(shù)據(jù)自身的特點(diǎn)出發(fā)，以異常行為作為學(xué)習(xí)規(guī)則，通過(guò)自聚類、散點(diǎn)分析等無(wú)監(jiān)督方法和隨機(jī)森林、深度學(xué)習(xí)等有監(jiān)督技術(shù)手段對(duì)“合規(guī)”、“合理”與“高風(fēng)險(xiǎn)”醫(yī)療行為搭建分類器。

張家港市“醫(yī)保智慧眼”監(jiān)測(cè)監(jiān)管平臺(tái)

據(jù)介紹，醫(yī)療稽核人員不需要編輯復(fù)雜的SQL語(yǔ)句，就能把發(fā)現(xiàn)的違規(guī)點(diǎn)通過(guò)“菜單式”操作，批量鎖定整個(gè)違規(guī)面，并且通過(guò)人員畫像、機(jī)構(gòu)畫像、費(fèi)用畫像等大數(shù)據(jù)模型，做到對(duì)定點(diǎn)單位的大數(shù)據(jù)監(jiān)管。

在智能審核方面，與蘇州市同步，建設(shè)智能審核系統(tǒng)，通過(guò)設(shè)定相應(yīng)的規(guī)則和閾值，做到了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的智能管控。

此外，人保健康等聯(lián)合體組成的第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)成立“張家港市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)第三方監(jiān)管服務(wù)中心”，推行聯(lián)合辦公，提升行政效率的同時(shí)降低行政成本。根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管面，組成目前20人的監(jiān)管隊(duì)伍，包括臨床、護(hù)理、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、醫(yī)院管理等專業(yè)人員，并將其合理分工為審核、巡查、內(nèi)勤等不同崗位。

例如，審核人員，負(fù)責(zé)費(fèi)用審核、智能審核初審、公務(wù)員費(fèi)用監(jiān)控等;巡查人員，主要負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)院的巡查。通過(guò)醫(yī)院巡查、床前走訪、患者慰問(wèn)、政策宣傳、咨詢服務(wù)、信息溝通等方式，參與到基本醫(yī)保監(jiān)管的各個(gè)環(huán)節(jié);通過(guò)整合具有權(quán)威性的醫(yī)療審核專家隊(duì)伍等資源，建立了大額病案審核制度，提高了審核效果的權(quán)威性;利用信息化手段，開展大數(shù)據(jù)分析及智能監(jiān)管。

數(shù)據(jù)顯示，該項(xiàng)目自2017年1月1日開始，截止2022年底，累計(jì)巡查協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)2355家次，床旁核查38120人次，巡查社區(qū)(診所)2308家次，巡查藥店5364店次，進(jìn)行視頻監(jiān)控巡查27054次，外傷核查1710人次，異地核查3919人次，專家審核6530件。

據(jù)張家港市醫(yī)保局醫(yī)保基金管理中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，通過(guò)巡查監(jiān)管，有效防范了欺詐騙保、過(guò)度醫(yī)療等違法違規(guī)行為的發(fā)生，規(guī)范了協(xié)議機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)行為，正常的基本醫(yī)保秩序正在逐步恢復(fù)。與此同時(shí)，把第三方監(jiān)管稽查結(jié)果應(yīng)用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核，為監(jiān)管考核提供了詳盡準(zhǔn)確的考核依據(jù)，盡管醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核扣款增長(zhǎng)近6%，但考核結(jié)果得到被考核對(duì)象的一致認(rèn)可。

作為監(jiān)管對(duì)象，談到“監(jiān)管與被監(jiān)管”的關(guān)系，張家港澳洋醫(yī)院醫(yī)保辦主任王棟磊直言，開始覺(jué)得是對(duì)立的關(guān)系，到現(xiàn)在變成大家能夠通過(guò)溝通達(dá)到相互理解，監(jiān)管也變得更加規(guī)范化。

架起醫(yī)保基金監(jiān)管“高壓線”

高頻次的監(jiān)管巡查逐漸形成高壓態(tài)勢(shì)，張家港市醫(yī)療服務(wù)行為及就醫(yī)行為進(jìn)一步規(guī)范。鑒于張家港市醫(yī)保基金監(jiān)管的做法效果較為突出，其有效模式在蘇州全市復(fù)制，并在江蘇全省全面推廣。

據(jù)蘇州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，通過(guò)日常巡查、“雙隨機(jī)一公開”檢查、專項(xiàng)檢查、多部門聯(lián)合檢查、市內(nèi)各板塊間交叉互查、自查自糾抽查復(fù)查等多種形式的檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。

同時(shí)，通過(guò)智能監(jiān)控、藥店進(jìn)銷存、“醫(yī)保智慧眼”大數(shù)據(jù)DRG監(jiān)管等信息化手段，及時(shí)精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)違法使用醫(yī)保基金線索;及時(shí)歸納檢查處理情況發(fā)布“負(fù)面清單”，以點(diǎn)擴(kuò)面，鞏固監(jiān)管成果;與公安部門建立常態(tài)化的案件、線索移送處理機(jī)制，及時(shí)移送涉嫌犯罪的案件或線索，放大監(jiān)管效應(yīng)。

“而人保健康等保險(xiǎn)公司作為醫(yī)保基金監(jiān)管第三方力量至少有三個(gè)優(yōu)勢(shì)”，蘇州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：第一，具備符合要求的專業(yè)人員，如醫(yī)學(xué)、信息技術(shù)、財(cái)會(huì)等背景人員，能夠?qū)鸹吮O(jiān)管人力形成有效補(bǔ)充。第二，保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期開展商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有反保險(xiǎn)欺詐經(jīng)驗(yàn)，有相對(duì)成熟的模型和較強(qiáng)的數(shù)據(jù)分析能力，具有醫(yī)保基金監(jiān)管需要的專業(yè)技術(shù)能力和系統(tǒng)。第三，人保健康這類大型保險(xiǎn)公司具有全國(guó)性布局，有助于了解和借鑒其他地區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

據(jù)了解，以人保健康為例，2018年以來(lái)，其在國(guó)家醫(yī)保局和地方各級(jí)醫(yī)保部門的指導(dǎo)和幫助下，在業(yè)內(nèi)第一個(gè)加入國(guó)家打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，積極協(xié)助國(guó)家醫(yī)保局建立打擊欺詐騙保舉報(bào)投訴熱線、制作打擊欺詐騙保公益宣傳片，并連續(xù)6年參與國(guó)家醫(yī)保局組織的飛行檢查。目前，人保健康在遼寧、江蘇、江西、安徽、山西、云南、陜西等12個(gè)省40多個(gè)地市協(xié)助各級(jí)醫(yī)保部門開展醫(yī)保基金監(jiān)管、飛行檢查、行風(fēng)評(píng)價(jià)等項(xiàng)目60多項(xiàng)，得到政府部門認(rèn)可。

數(shù)據(jù)顯示，自2019年成立以來(lái)，蘇州全市醫(yī)保部門累計(jì)處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)15315家次，處理參保人員4582人次，查處金額(含罰款)4.47億元，向公安部門移送相關(guān)案件和個(gè)人50余件。

據(jù)介紹，隨著醫(yī)保門診共濟(jì)改革正式實(shí)施，蘇州醫(yī)保部門還將著力加強(qiáng)門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管工作。

一是做好醫(yī)保管理規(guī)范并落實(shí)稽核檢查。在日常監(jiān)督檢查中，檢查人員對(duì)處方和相關(guān)登記本進(jìn)行核查，對(duì)有疑點(diǎn)的地方通過(guò)監(jiān)控、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)，有力打擊門診統(tǒng)籌方面的違法違規(guī)行為。

二是用好智能監(jiān)控、智能審核手段。蘇州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在全市定點(diǎn)門診部、診所、零售藥店安裝智能監(jiān)控，針對(duì)收銀臺(tái)進(jìn)行24小時(shí)監(jiān)控記錄，一旦有疑似違法違規(guī)行為發(fā)生，即可通過(guò)調(diào)取監(jiān)控記錄核實(shí)確認(rèn)違法行為，對(duì)不法人員起到震懾作用。同時(shí)，自2013年起，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)蘇州市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即開展智能審核，通過(guò)設(shè)置單日藥店購(gòu)藥次數(shù)等規(guī)則，實(shí)現(xiàn)可疑數(shù)據(jù)的預(yù)警提示，督促醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改反饋。

三是結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，開展重點(diǎn)監(jiān)管。針對(duì)門診共濟(jì)政策的調(diào)整，蘇州醫(yī)保監(jiān)管部門提取部分醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展“三維”研究分析，從統(tǒng)籌基金使用量、統(tǒng)籌基金占比、大額費(fèi)用占比等三個(gè)維度抓取疑點(diǎn)線索，重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)數(shù)據(jù)排名前20的C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，開展實(shí)地檢查。通過(guò)實(shí)地檢查、視頻監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)單位和人員，對(duì)于敢打統(tǒng)籌基金主意的單位從嚴(yán)從速查、趁早趁小打。

蘇州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，接下來(lái)，蘇州醫(yī)保部門還將繼續(xù)努力，在探索開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管、探索新支付方式下的監(jiān)管機(jī)制等方面持續(xù)發(fā)力，為守護(hù)醫(yī)保基金安全貢獻(xiàn)蘇州力量。