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·“這是一個不同尋常的做法。美國以前也會出現需要從國外緊急進口的情況，但一般是從加拿大、墨西哥等國，從中國進口比較罕見。”

·“FDA是個執法部門，有很大的權力。中國的藥品監督管理局沒有這么大的權力和責任，他們只確保藥物的安全性。藥品短缺清單由國家衛生健康委員會發布，但藥物的生產和儲備歸工業和信息化部管，國家醫療保障局則只負責資金的支付。他們都無法監管企業的生產。”

近日，美國食品藥品監督管理局（FDA）緊急進口山東齊魯制藥有限公司（以下簡稱“齊魯制藥”）生產的抗癌藥物——順鉑注射液，一時引發廣泛關注。

(資料圖)

“這是一個不同尋常的做法。美國以前也會出現需要從國外緊急進口的情況，但一般是從加拿大、墨西哥等國，從中國進口比較罕見。”6月11日，西蒙顧和管理咨詢公司（Simon-Kucher）醫療行業專家劉正向澎湃科技表示。

FDA批準的順鉑注射液和進口的順鉑注射液標簽對比。圖片來源：丁香園

當地時間5月24日，FDA官網發布的齊魯制藥信函稱，齊魯制藥已開始向美國市場臨時進口帶有中文小瓶和紙箱標簽的順鉑注射液。順鉑注射液在中國銷售和生產，尚未經FDA批準。

據悉，順鉑注射液是用于小細胞與非小細胞肺癌、睪丸癌、卵巢癌、膀胱癌、黑色素瘤等多種癌癥的一線廣譜抗腫瘤藥物。據美國國家癌癥研究所（NCI）數據，10-20%的癌癥患者需要使用順鉑或其他類似的鉑類藥物。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）的一份調查報告顯示，近日美國70%的治療中心都出現了順鉑短缺。

順鉑的短缺給FDA帶來不小壓力。在FDA發布齊魯制藥信函的當天，美國參議院和眾議院向FDA發送了一封兩黨信函，表達了對常用癌癥治療藥物短缺的擔憂，要求FDA立即介紹相關情況和解決措施。當地時間6月1日，一名參議員給FDA官員寫信：“全國范圍內抗癌藥物的短缺，導致即使是病情最嚴重的患者也無法接受治療或延誤治療。我敦促FDA立即采取行動，解決危及生命的抗癌藥物短缺問題。”

實際上，美國短缺的抗癌藥物不止順鉑，且已持續幾個月。據前述NCCN調查報告，抗癌藥物卡鉑的短缺更甚于順鉑，93%的治療中心正經歷卡鉑短缺。據行業媒體Endpoints報道，2023年3月，美國衛生系統藥劑師協會（ASHP）就已關注到順鉑的短缺，此外短缺的還有甲氨蝶呤（通過減緩癌細胞的生長來治療癌癥）和氟尿嘧啶（常用化療藥物）。

“不能使用這些藥物，意味著要選擇下一線的藥物。就治療結果而言，這通常意味著成功率更低，也可能意味著更多的副作用。”ASHP藥房實踐和質量監測高級主管邁克爾·加尼奧（Michael Ganio）說。

當地時間6月8日，FDA宣布仿制藥辦公室（OGD）主任“換帥”，由美國華盛頓大學醫學院董事會認證兒科醫生和兒科助理臨床教授艾倫·墨菲（Iilun Murphy）接任。

美國藥品短缺問題由來已久

據《金融時報》報道，美國順鉑的短缺與Intas Pharmaceuticals在印度經營的一家藥廠的質量控制問題相關，該工廠所提供的化療藥物占據美國化療藥物市場的50%左右。FDA在2022年底的一場現場檢查中發現，前述工廠的藥物質量控制很差，存在實驗室記錄不完整、菌落統計不規范等諸多問題。為應對質量檢查的問題，2023年2月，Intas關停了順鉑及相關替代品的生產線，導致供應短缺加劇。

但美國的藥品短缺由來已久。FDA官網的藥品短缺數據庫中，當前短缺的藥品有208種，其中138種處于“當前短缺”狀態，70種為“解決”狀態，另有348種藥品停產。

美國猶他大學（The University of Utah）藥物信息服務中心公布的一組數據顯示，從2009年到2022年，美國每年都新增約200種短缺藥品，2023年第一季度已有47種新增短缺藥品。

劉正在多年前曾梳理過美國的短缺藥市場，他分析，藥品的短缺可以分為三種情況，一種是由失誤導致的臨時性供應鏈問題，比如運輸過程出現意外、說明書變更或過期、標簽錯誤，一般1-2個月就可以解決，可以先使用庫存，不會造成很大的影響。第二種是銷售問題，企業和渠道商在協議上沒有達成一致，導致某一個區域缺貨，患者需要去其他地方購買，這會導致很長時間的藥品短缺。最嚴重的一種是長期競爭所致的短缺，美國的仿制藥市場競爭過于激烈，一些非常具有成本優勢的印度廠家或上游生產在印度的廠家占據大量市場份額，擠出了其他廠家，一旦少數生產商出現問題，就會造成長時間的短缺。

6月5日，美國阿拉巴馬大學伯明翰分校遺傳性博士、藥企從業者周葉斌撰文指出，沒有專利保護、誰都可以生產的仿制藥最后只有少數廠家生產，根本原因是由當下仿制藥生產的市場規律決定的：高風險高回報只適用于創新藥，仿制藥是利潤低、通過跑量來獲得足夠收益的行業。

周葉斌介紹，Intas的產品賣到全球85個國家，僅在美國就有118個獲批產品，但2022年的營收只有23億美元，全年凈利潤率僅為3.4億美元。而受專利保護的創新藥司美格魯肽糖尿病版（Ozempic）這一個產品，2023年的預計銷售是125億美元。很多仿制藥企業的利潤率在10%以下，甚至在盈虧線上掙扎。

“由于利潤不高，美國的大藥企和經銷商其實不太看重仿制藥市場。大約從20年前開始，美國的仿制藥行業就開始大量地向印度外包。而且美國的仿制藥市場非常依賴進口，導致短缺問題比較嚴重。”劉正說。

中國藥科大學國際醫藥商學院茅寧瑩教授的一項研究顯示，2011年是美國藥品短缺最嚴重的一年，從2012年開始，美國短缺藥品數量顯著減少。在短缺嚴重的2011年，當時的美國總統簽署13588號總統令，要求FDA采取措施預防和減輕現有或預期的臨床急需藥品的短缺。2013年，FDA提出了預防和減輕藥品短缺戰略計劃。

“這些年，美國的藥品短缺已經緩解了很多，但短缺問題還是不時會出現，尤其是涉及海外供應鏈時。我覺得美國也慢慢開始意識到這個問題，不能過于依賴海外進口。”劉正表示。

全球性的長期問題

藥品短缺是全球性的問題，不只發生在美國，也發生在中國。比如日前因企業更換生產線和藥品規格而供應受限的腎上腺糖皮質激素醋酸氫化可的松，因增加減肥適應癥而“爆火”的司美格魯肽，以及更早之前的手術必備藥物“魚精蛋白”。

“一個藥物短缺，首先表明它供應不足但需求量很大，或者是需求量很小，但供應量也很小。”劉正說。2020年，中國國家衛生健康委員會印發了《國家藥品短缺清單》和《國家臨床必需易短缺藥品重點監測清單》，前者包括6種藥品，后者包括57種藥品。

對于需求量大的藥物來說，短缺受集采的影響比較大。所謂集采，一般是中央（國采）、各省份（省采）、地級市（地采）、醫院等機構牽頭，形成集采聯盟，以其公信力和穩定銷量來和藥企議價，以量換價，藥企供貨后，醫保局再將藥品分配至各家醫院。

“沒有集采的時候，市面上一個藥可能有20多個品類，藥品的毛利也更高，其中一家企業不生產，有的是企業生產，不會出現短缺。集采后，一種藥只有幾個廠家在生產，很多小藥廠的產能只有那么多，沒辦法生產很多的產品，重開生產線又需要時間和成本，廠家沒有理由那么做，甚至有些藥品就不再生產了，短缺無法恢復。”一位生物醫藥業內人士告訴澎湃科技。

周葉斌也在文章中指出：“仿制藥行業的經營思路與模式不可能讓企業像創新藥企業那樣，遇到供不應求，大手一揮，多建幾條生產線解決問題。他們不僅在投資新生產線上需要精打細算，甚至在已有生產線的維持上也必須勤儉持家。但是，生產線就如同生產線上的機器一樣，必然會有老化出問題的一天。本已高度集中的長產線，又因低利潤率很難大規模翻新，無形間增加了質檢出事的風險。”

經濟規律下，另一類需求較少的藥物通常容易被忽略。“有一些藥物相互之間可以替代，如果只有一小部分人必須使用某種藥物，這些需求很可能會被忽略，大家都會去生產適應癥更廣的藥物，或者下一代的產品。”上述業內人士說，“這屬于摩擦中產生的損耗，關鍵在于提前預警。”

“由于藥品的特殊性以及仿制藥行業的現狀，藥品緊缺會是今后一個長期風險，也很難有完美的解決方案。”周葉斌也提出，解決問題的起點，或許應該是更及時地了解問題，更透明地公開問題。

缺藥何解？

“對于大多數人來說，藥物緊缺只是訊息大爆炸時代的又一條新聞罷了，但對需要使用此類藥物的患者、患者家屬來說，則是無限的焦慮與惶恐。因此，藥物緊缺問題需要引起更多關注。此外，這類緊缺的普遍性也意味著需要更系統的應對措施，而非每次出現藥品緊缺，隨便找一家藥企指責沒有社會責任感。”周葉斌在前述文章中寫道。

上述業內人士認為，對于用量較大的藥物短缺，需要在集采開始時就考慮到藥品短缺的因素。胰島素集采就是一個例子，國家在進行胰島素集采時，設定了和產能相關的規則，如果一家公司的產能不足，就需要讓更多的企業中標，以保證供應。

針對小眾藥物的短缺，一種解決方式是行政力量的介入。“醋酸氫化可的松短缺就是因為需求太小眾，（生產）太集中，全國持有生產證的企業只有一家，由于企業要更換包裝，價格上漲太多，出現掛網（指醫保藥品在政府采購信息平臺上出售）難題，導致斷供。但企業并非沒有產能，如果行政介入，政府和企業協商后，是可以正常供貨的。”前述業內人士說，最好的方式是國家指定企業生產，按照一個價格和用量來生產，不需要競爭。?

進口也是一種方式，就像美國此次進口順鉑一樣。但前述業內人士認為，中國國內的仿制藥生產能力很強，在產能上一般不會出現問題，需要擔心的是臨時性的供需不平衡，如果部分藥品漲價很多，國家相關部門介入調整，是可以解決的。例如2021年華北制藥股份有限公司（600812.SH）在集采后毀約，導致“布洛芬緩釋膠囊”在山東省斷供，當時的解決的方式是從隔壁省調貨。

美國藥物信息專家Leigh Ann Anderson曾撰文指出，藥品短缺的根本原因是公共和私營部門的政策決策是否產生經濟效益，能否激發企業生產的穩定性和積極性。前述業內人士也表示，保證藥品供應的穩定性需要監管的引導。“藥不是越便宜越好，首先要解決企業是否愿意生產的問題，國家在風險管控、供應鏈等方面要有一定的措施。”

目前中國面臨的問題是，對于短缺藥沒有特別的預警措施，國家設立了藥品短缺清單，但沒有頻繁更新。“FDA是個執法部門，有很大的權力。中國的藥品監督管理局沒有這么大的權力和責任，他們只確保藥物的安全性。藥品短缺清單由國家衛生健康委員會發布，但藥物的生產和儲備歸工業和信息化部管，國家醫療保障局則只負責資金的支付。他們都無法監管企業的生產。”上述業內人士說。

值得關注的是，2023年5月10日，在由國家衛生健康委員會召開的全國衛生健康藥政工作會議上，短缺藥、兒童藥、基礎藥物被列為2023藥政工作會議重點工作任務。